《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》重磅发布！提出依“健康状态”差异化管理新理念

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导读：我国已加速进入老龄化社会，但尚缺乏关于老年糖尿病管理的权威指南。2021年1月，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（下文简称《指南》）于《中华老年医学杂志》和《中华糖尿病杂志》同步重磅发布。（点击“阅读原文”下载完整版指南）

《指南》立足于国内、国际最新的临床和科研证据，结合中国实际提出了有关老年糖尿病诊治依“健康状态”差异化管理的新理念，具有科学性、时效性和可操作性，是指导中国老年糖尿病规范诊治的纲领性文件。

老年糖尿病的诊断与分型

老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前和65岁及以后诊断的糖尿病。患者以2型糖尿病（T2DM）为主，包含少数的1型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病。诊断标准见表1。

表1 老年糖尿病诊断标准

注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少8h没有进食热量；糖化血红蛋白需在符合标准化测定要求的实验室进行检测

糖尿病分型方面：

《指南》依据WHO1999体系，将老年糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病）等。老年糖尿病患者的分型虽然重要，但更应关注老年糖尿病患者的特殊性。

多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”症状（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）；老年糖尿病患者并发症和（或）伴发病较多，甚至以并发症或伴发病为首发表现。由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量异常或糖尿病），建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。

差异化管理的重要基础——患者健康状态（好、中、差）

《指南》建议利用目前国内普遍应用的老年综合评估（CGA）量表（包括：中国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老年人标准》评估量表和老年健康功能多维评定量表），对患者的健康状态进行综合评估（A级推荐）：

评估内容涉及共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性ADL（IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为“好”、“中”和“差”三个等级（表2），以此作为制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理及康复策略的基础（A级推荐）。

表2 老年健康状态综合评估

注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。

血糖控制目标——应考虑获益/风险比，依健康状态差异化制定

制定老年糖尿病患者血糖控制目标需充分考虑获益/风险比，应基于老年健康状态分层（好、中、差）制定血糖控制目标，以HbA1c和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标。并且，需关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。

表3 老年糖尿病患者血糖控制目标

注：HbA1c为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南。餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平（糖尿病医学诊疗标准临床指南）确定餐后血糖控制目标，即HbA1c 6.50%~6.99%对应血糖9.1mmol/L，HbA1c 7.00%～7.49%对应血糖9.8mmol/L，HbA1c 7.50%~7.99%对应血糖10.5mmol/L，HbA1c8.00%~8.50%对应血糖11.4mmol/L

表4 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

降糖方案的制定——应结合健康状态分层和血糖目标

生活方式干预（营养及运动）是老年2型糖尿病治疗的基础，但单纯生活方式治疗血糖不达标时进行药物治疗，老年2型糖尿病患者应选择安全、简便的降糖方案，而胰岛素治疗更要强调“去强化”。

1.健康状态综合评估结果“好”和“中”的患者

可参照老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（图1）与老年T2DM患者胰岛素治疗路径图（图2）。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但避免联合应用增加低血糖及其他不良反应风险的药物。经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，尽量减少低血糖的发生。

图1 老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图

注：MET为二甲双胍；DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂：AGI为a-糖苷酶抑制剂；Glinides为格列奈类；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。此路径图适用于健康状态良好和中等的老年患者

图2 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图

注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/天时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/天注射。此路径图适用于健康状态良好和中等的老年患者

图3 老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径图

注：此路径图参考2021年美国糖尿病学会发布的糖尿病医学诊疗标准临床指南；HbA1c为糖化血红蛋白；上述胰鸟素包括胰岛素和胰鸟素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/天注射，预混人胰岛素、双胰鸟素不能3次/天注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略 

2.健康状态综合评估结果为差的患者（包括临终前状态的患者）

不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。

老年1型糖尿病的管理

与老年T2DM的管理相似，需结合患者的年龄、预期寿命、功能状态、基础疾病以及并发症情况等确定血糖控制目标以及降糖方案。老年T1DM患者血糖管理难度大，高血糖危象和低血糖风险均较老年T2DM患者更高。在老年T1DM患者出现微血管或大血管并发症之前，可以考虑较为严格的血糖控制目标，但需权衡低血糖风险。长病程是老年T1DM患者发生低血糖的危险因素，病程超过40年的老年T1DM患者中严重低血糖发生率达18.6%，应适当放宽患者血糖控制目标。

由于疾病管理的复杂性，老年T1DM的自我管理过程依赖于患者良好的认知能力。有严重低血糖的老年T1DM患者更容易出现认知功能下降，应简化胰岛素治疗方案。T1DM可能导致老年人的身体机能下降，随着身体机能的下降，老年T1DM患者的自我管理能力下降，应加强护理支持。对于丧失独立生活能力的老年T1DM患者，需护理人员协助患者进食、活动以及注射胰岛素。